Seconda ondata: come funziona il sistema di monitoraggio, le criticità e lo scontro Governo-Regioni
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Lo scorso 4 novembre, il presidente del Consiglio, Giuseppe Conte, ha firmato un nuovo Dpcm (Decreto del presidente del Consiglio dei Ministri) con nuovi provvedimenti per contrastare la crescita dei contagi da nuovo coronavirus e cercare di ridurre la pressione sulla rete ospedaliera. Prima di questo decreto, Conte ne ha firmati altre tre – il 13 ottobre, il 18 ottobre e il 25 ottobre – prevedendo, di volta in volta, misure sempre più restrittive.
Con quest’ultimo decreto, il governo, oltre a introdurre nuovi blocchi a livello nazionale (ad esempio, in tutte le scuole superiori la didattica da remoto è passata al 100%, sono stati sospesi i concorsi pubblici, il coefficiente di riempimento nei mezzi pubblici di trasporto locale non può essere superiore al 50%, vengono vietati spostamenti dalle 22 alle 5 ad eccezione di quelli motivati da comprovate esigenze lavorative, situazioni di necessità o motivi di salute), ha previsto anche, per la prima volta, restrizioni differenziate su base territoriale e suddivise per colori – “giallo”, “arancione” e “rosso” – a seconda dello scenario di rischio registrato.
Per chiarire aspetti e dubbi sull'ultimo Dpcm, il governo ha pubblicato anche delle FAQ (Frequently Asked Questions).
#Covid19, le risposte alle domande più frequenti sulle misure adottate con il Dpcm del 3 novembre 2020 suddivise per aree di criticità ⤵️ https://t.co/wybI6vx75Z
— Palazzo_Chigi (@Palazzo_Chigi) November 7, 2020
Ad oggi, le regioni "gialle" sono Veneto, Provincia autonoma di Trento, Friuli-Venezia Giulia, Emilia-Romagna, Sardegna, Marche, Molise, Lazio e Campania. Quelle "arancioni" sono Puglia, Sicilia, Abruzzo, Liguria, Umbria, Toscana e Basilicata, mentre quelle "rosse" sono Lombardia, Piemonte, Calabria, Valle d'Aosta e Provincia autonoma di Bolzano.
La mappa delle zone di rischio aggiornata con le nuove 5 regioni in arancione (via @Corriere) pic.twitter.com/SVzkztjWQq
— Luciano Fontana (@lucfontana) November 10, 2020
Durante una conferenza stampa sull'andamento epidemiologico del contagio in Italia, il presidente dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), Silvio Brusaferro, ha dichiarato che in base all’ultimo monitoraggio disponibile (pubblicato con ritardo il 9 novembre su dati che si rifanno al periodo 26 ottobre – 1 novembre) ci sono 4 regioni – Campania, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia e Veneto – con una probabilità di diffusione definita “moderata” ma «che vanno verso il rischio alto e nelle quali è opportuno anticipare le misure più restrittive».
Secondo quanto riportato da Nicola Barone sul Sole 24 Ore entro la fine di questa settimana si capirà se verranno prese nuove decisioni: “Nessuno esclude, dunque, che già nei prossimi giorni possano essere firmate le nuove ordinanze. E non è un caso che i governatori di tre delle Regioni a rischio – Stefano Bonaccini, Massimiliano Fedriga e Luca Zaia – stiano studiando un'ordinanza 'comune' per evitare di scivolare dalla fascia gialla a quella arancione o rossa. L'idea è quella di introdurre autonomamente nelle tre regioni misure più restrittive di quelle già in vigore: restrizioni alla mobilità e contro gli assembramenti”. Queste ordinanze da parte delle tre regioni sono state poi effettivamente emanate il 12 novembre.
Il governatore della Campania, invece, continua a ribadire che per la sua regione non ci sono nuovi decisioni da prendere: «Vedo che sugli organi di informazione si è creata un'attesa di decisioni riguardanti la regione Campania.La collocazione (ndr, della Campania) è stata decisa a fronte della piena rispondenza dei nostri dati a quanto previsto dai criteri oggettivi fissati dal ministero della Salute». Il ministro delle Autonomie, Francesco Boccia, ha dichiarato comunque che in base ai risultati del nuovo monitoraggio settimanale che sarà pubblicato oggi «si deciderà quale colore per la Campania e per altre regioni. Le misure arriveranno tra sabato e domenica».
Come vengono decise la fasce di rischio
Il Dpcm del 3 novembre stabilisce che le fasce di rischio dei territori con le conseguenti differenti misure restrittive vengano decise con un'ordinanza emanata dal ministro della Salute valida per almeno 15 giorni.
Prima di prendere questa decisione, il ministro sentirà "i Presidenti delle Regioni interessate, sulla base del monitoraggio dei dati epidemiologici secondo quanto stabilito nel documento di 'Prevenzione e risposta a COVID-19: evoluzione della strategia e pianificazione nella fase di transizione per il periodo autunno invernale', nonché sulla base dei dati elaborati dalla cabina di regia di cui al decreto del Ministro della Salute 30 aprile 2020, sentito il Comitato tecnico scientifico sui dati monitorati”. Sempre il nuovo decreto stabilisce che il ministro della Salute, “con frequenza almeno settimanale”, verifichi il permanere delle situazione di rischio decisa e provveda in caso a un aggiornamento, “fermo restando che la permanenza per 14 giorni in un livello di rischio o scenario inferiore a quello che ha determinato le misure restrittive comporta la nuova classificazione”.
Il Dpcm fa quindi riferimento a due documenti pubblici dei mesi scorsi su cui il ministro dovrà basarsi per decidere come classificare la fascia di rischio di un territorio. Vediamo cosa prevedono i due testi.
Il primo è intitolato 'Prevenzione e risposta a COVID-19: evoluzione della strategia e pianificazione nella fase di transizione per il periodo autunno invernale', redatto dal Ministero della Salute e dall'ISS, ed è stato pubblicato a ottobre 2020. Questo documento, spiega l'ISS, "identifica e riporta l’insieme degli strumenti e provvedimenti operativi oggi disponibili e propone un approccio condiviso alla ri-modulazione delle misure di contenimento/mitigazione in base allo scenario ipotizzato e alla classificazione del rischio in ciascuna Regione".
Vengono così stabiliti quattro scenari:
Lo "scenario 1" prevede Rt regionali sopra soglia per periodi limitati (inferiori a 1 mese) e bassa incidenza, "con trasmissione prevalentemente associata a focolai identificati, nel caso in cui le scuole abbiano un impatto modesto sulla trasmissibilità e i sistemi sanitari regionali riescano a tracciare e tenere sotto controllo i nuovi focolai, inclusi quelli scolastici". In questo caso è presumibile che "molte Regioni siano classificate a rischio basso o moderato, anche se sono possibili situazioni di rischio alto, magari a livello sub-regionale".
Ricordiamo che il numero di riproduzione netto Rt indica il tasso di contagiosità dopo l'applicazione del lockdown ed è ritenuto dallo stesso ISS una grandezza molto importante per capire l’andamento del contagio sul territorio. Se questo indice è infatti inferiore a 1, il numero di nuove infezioni tende a diminuire più velocemente, al contrario i casi aumentano.
Lo "scenario 2" presenta "valori di Rt regionali prevalentemente e significativamente compresi tra Rt=1 e Rt=1,25, nel caso in cui non si riesca a tenere completamente traccia dei nuovi focolai, inclusi quelli scolastici, ma si riesca comunque a limitare di molto il potenziale di trasmissione di SARS-CoV-2 con misure di contenimento/mitigazione ordinarie e straordinarie". "La crescita del numero di casi – si legge ancora – potrebbe però essere relativamente lenta, senza comportare un rilevante sovraccarico dei servizi assistenziali per almeno 2-4 mesi". In questo scenario nazionale molte Regioni potrebbero essere classificate "a rischio da moderato ad alto, anche se sono possibili situazioni di basso rischio, almeno se si dovesse riuscire a limitare la trasmissibilità nelle aree con trasmissione sostenuta in un breve periodo".
Lo "scenario 3" si ha quando i valori di Rt regionali sono "prevalentemente e significativamente compresi tra Rt=1,25 e Rt=1,5, e in cui si riesca a limitare solo modestamente il potenziale di trasmissione di SARS-CoV-2 con misure di contenimento/mitigazione ordinarie e straordinarie. Un’epidemia con queste caratteristiche di trasmissibilità dovrebbe essere caratterizzata da una più rapida crescita dell’incidenza di casi rispetto allo scenario 2, mancata capacità di tenere traccia delle catene di trasmissione e iniziali segnali di sovraccarico dei servizi assistenziali in seguito all’aumento di casi ad elevata gravità clinica (con aumento dei tassi di occupazione dei posti letto ospedalieri)". In questa situazione nazionale "è presumibile che molte Regioni siano classificate a rischio alto. Se la situazione di rischio alto dovesse persistere per un periodo di più di tre settimane, si rendono molto probabilmente necessarie misure di contenimento più aggressive".
Lo "scenario 4" vede "valori di Rt regionali prevalentemente e significativamente maggiori di 1,5. Uno scenario di questo tipo potrebbe portare rapidamente a una numerosità di casi elevata e chiari segnali di sovraccarico dei servizi assistenziali, senza la possibilità di tracciare l’origine dei nuovi casi. La crescita del numero di casi potrebbe comportare un sovraccarico dei servizi assistenziali entro 1-1,5 mesi (...). Si rimarca che appare piuttosto improbabile riuscire a proteggere le categorie più fragili in presenza di un’epidemia caratterizzata da questi valori di trasmissibilità". "In uno scenario nazionale di questo tipo – continua il documento – è presumibile che molte Regioni siano classificate a rischio alto e, vista la velocità di diffusione e l’interconnessione tra le varie Regioni, è improbabile che vi siano situazioni di rischio inferiore al moderato. Se la situazione di rischio alto dovesse persistere per un periodo di più di tre settimane, si rendono molto probabilmente necessarie misure di contenimento molto aggressive".
Ad oggi, secondo quanto riferito il 10 novembre dal presidente dell'ISS, Brusaferro, «l'Italia si colloca al momento in uno scenario di tipo 3 con un Rt di 1.7, con un intervallo di confidenza di 1.5».
Italia con Rt 1,7 è in scenario 3. Rt sopra 1 in tutte le Regioni #Covid pic.twitter.com/bZIGRXYUja
— Giovanni Rodriquez (@GiovaQuez) November 10, 2020
A pagina 55, il documento spiega inoltre che "per ciascuno scenario nazionale vengono ipotizzate misure scalabili in base al verosimile livello di rischio che potrebbe essere identificato nella classificazione settimanale fornita a ciascuna Regione in base al monitoraggio definito ai sensi del Decreto del ministero della Salute del 30 aprile 2020", cioè il secondo documento citato nell'ultimo decreto firmato dal presidente del Consiglio.
Di questo decreto ne avevamo parlato in un articolo di maggio in cui raccontavamo i ritardi della cosiddetta “fase 2”, dopo la fine del lockdown. L’obiettivo della norma, in vista dell’allentamento graduale delle misure di distanziamento, è definire i criteri dell’attività di monitoraggio del rischio sanitario nel paese per “proteggere la popolazione (...) e mantenere un numero di casi di infezione limitato”. Per realizzare questo monitoraggio vengono così stabiliti 21 indicatori (16 obbligatori e 5 opzionali) “con valori di soglia e di allerta che dovranno essere monitorati, attraverso sistemi di sorveglianza coordinati a livello nazionale, al fine di ottenere dati aggregati nazionali, regionali e locali”. Questi indicatori vengono suddivisi in tre gruppi: sei si riferiscono alla qualità del monitoraggio, altri sei alla capacità di accertamento diagnostico, di indagine e gestione dei contatti e, infine, nove indicatori si concentrano sulla stabilità di trasmissione dell’epidemia e sulla tenuta dei servizi sanitari. In quest’ultimo gruppo viene considerato anche il numero di riproduzione netto Rt.
Il decreto identifica anche “i valori di allerta” che segnalano, in base al rischio, se rivedere o meno le misure sulle riaperture e la fase di gestione dell’epidemia. Il rischio viene definito “come la combinazione della probabilità e dell’impatto di una minaccia sanitaria”, costituita “dalla trasmissione non controllata e non gestibile di SARS-CoV-2”. Se la classificazione segnala un rischio moderato o alto o, ancora, molto alto, in un preciso territorio del paese, il decreto prevede “una rivalutazione e validazione congiunta con la Regione interessata”.
A raccogliere le informazioni necessarie è il Ministero della Salute, con un’apposita cabina di regia, composta dalle regioni e dall’Istituto Superiore di Sanità. Le singole regioni inseriscono i propri dati relativi al contagio in una piattaforma e dopo un processo di elaborazione e analisi da parte dell’ISS, con successiva validazione della cabina, vengono condivisi i report di monitoraggio. Questi rapporti vengono pubblicati di norma ogni venerdì (qui è possibile trovare quelli disponibili finora).
La scelta delle fasce di rischio e le restrizioni conseguenti hanno scatenato però polemiche da parte dell'opposizione e di alcuni governatori di centro destra le cui regioni sono finite in zona rossa.
Il governatore della Lombardia, Attilio Fontana, ha detto: «Comunicare ai lombardi e alla Lombardia, all'ora di cena, che la nostra regione è relegata in fascia rossa senza una motivazione valida e credibile non solo è grave, ma inaccettabile. A rendere ancor più incomprensibile questa decisione del Governo sono i dati attraverso i quali viene adottata: informazioni vecchie di dieci giorni che non tengono conto dell'attuale situazione epidemiologica». Stesso attacco al governo è arrivato anche da Alberto Cirio, governatore del Piemonte e dal presidente facente funzioni della Calabria, Nino Spirlì. Alla Camera dei Deputati, esponenti di Fratelli d'Italia e Forza Italia hanno sollevato dubbi sulla trasparenza dei dati utilizzati dal ministero della Salute ipotizzando anche che dietro ci fossero scelte di natura politica.
Informativa del Ministro @robersperanza - @MinisteroSalute su dati e criteri seguiti per la collocazione delle Regioni italiane nelle aree rossa, arancione e gialla. Diretta canale satellitare, https://t.co/8uiPh97Ir2 e WebTv: https://t.co/JSMwYUpdzc #DPCM #COVIDー19 #OpenCamera pic.twitter.com/2J9iwtYdGA
— Camera dei deputati (@Montecitorio) November 6, 2020
Il ministro della Salute, Roberto Speranza, in un'informativa urgente (qui la trascrizione) alla Camera dei deputati sui dati e sui criteri seguiti per la collocazione delle Regioni italiane nelle aree rossa, arancione e gialla, ha dichiarato come prima cosa che «i criteri di monitoraggio su 21 parametri sono stati condivisi con le regioni in due sedute congiunte di lavoro, svoltesi il 29 e il 30 aprile. Secondo: da 24 settimane i 21 parametri di riferimento vengono utilizzati senza che una sola regione abbia mai eccepito sul modello o sugli esiti delle elaborazioni conseguenti, né mai una voce in dissenso si è sollevata dal Parlamento del nostro Paese. Terzo: il documento dal quale derivano le scelte di fondo poste a base del DPCM e della mia stessa ordinanza è stato redatto da un gruppo di lavoro con Istituto Superiore di Sanità, INAIL, Istituto Spallanzani e la stessa Conferenza delle regioni». Speranza ha continuato elencando altre argomentazioni: «I dati posti a base delle rilevazioni vengono caricati ogni settimana dalle regioni sul database dell’Istituto Superiore di Sanità; la fonte dei dati, quindi, sono le regioni. I dati vengono valutati dalla cabina di monitoraggio costituita il 29 maggio, della quale fanno parte tre rappresentanti per l’ISS, tre rappresentanti per il Ministero della Salute e tre rappresentanti designati dalla Conferenza delle regioni».
Il ministro spiega ancora che «ciascuna regione viene classificata sulla base dell’incrocio di due parametri: l’indice di rischio che viene prodotto attraverso i 21 indicatori e gli scenari definiti attraverso l’Rt. Con scenario 4 (Rt superiore a 1,50) e indice di rischio alto, sulla base dei 21 parametri, la regione viene collocata in zona rossa. Con un Rt, invece, compreso tra 1,25 e 1,50 (quindi, scenario 3) e indice di rischio derivato dai 21 parametri alto, la regione viene invece collocata in zona arancione».
Speranza riconosce poi che «si tratta di un lavoro di raccolta dati imponente, di cui le regioni si fanno carico per dimensioni e conseguenti tempi di lavoro, che non possono essere quelli della base giornaliera» e che «per questo le valutazioni hanno bisogno di almeno una settimana per essere attendibili, perché i dati possano stabilizzarsi e poter essere studiati rispetto all’evoluzione del contagio e i parametri del rischio. Questo meccanismo di valutazione viene svolto da questa cabina di monitoraggio che solo al termine del suo lavoro trasferisce i risultati al Ministero della Salute e al Comitato tecnico scientifico». Successivamente «il ministro della Salute prende atto del lavoro svolto dalla cabina di regia e firma un’ordinanza, che recepisce i dati trasmessi ai sensi dell’ultimo DPCM».
🔎Come si determina il rischio epidemico delle #regioni? Con 2⃣1⃣ indicatori si valutano
📌Probabilità di diffusione dell'#epidemia
📌Impatto
📌Resilienza territoriale
Combinando i risultati in una matrice si calcola il livello. Approfondisci https://t.co/MYU1Bzdegg #covid19 pic.twitter.com/QF7Gsq4AZi— Istituto Superiore di Sanità (@istsupsan) November 10, 2020
L'ISS specifica inoltre che i 21 indicatori "permettono di valutare tre aspetti di interesse per la valutazione del rischio: probabilità di diffusione, impatto e resilienza territoriale": "Una volta raccolti i dati, ognuno dei quali ha delle soglie di ‘allerta’, e verificata la qualità degli stessi, si effettua un’analisi attraverso due algoritmi, uno per la probabilità ed uno per l’impatto. Combinando i risultati di questi in una matrice di rischio si calcola il livello di rischio stesso. Qualora si riscontrino molteplici allerte relative alla resilienza territoriale, il livello di rischio deve essere elevato al livello di rischio immediatamente successivo".
Gli esperti dell'Istituto Superiore di Sanità continuano affermando che "per ognuno di questi tre aspetti (probabilità, impatto e resilienza) servono molteplici indicatori o criteri aggiuntivi che indichino una criticità per poter alzare il livello di rischio di una regione. Ad esempio per la valutazione di impatto si considera: se negli ultimi cinque giorni ci sono stati casi di persone sopra i 50 anni, se c’è un sovraccarico delle terapie intensive e/o delle aree mediche, se ci sono focolai che coinvolgono persone particolarmente vulnerabili, e non è sufficiente solo uno di questi parametri per portare ad una valutazione di impatto elevata".
Le criticità emerse
Da fine aprile, però, cioè da quando è stato decisa e poi messa in pratica questa modalità di monitoraggio settimanale, sono state presentate diverse criticità da esperti e analisti legate a vari fattori.
Una prima questione riguarda le tempistiche di raccolta dei dati e i parametri decisi per classificare la diffusione dell’epidemia sul territorio italiano. Nel primo monitoraggio si specificava ad esempio che per quanto riguarda l’aumento di trasmissione del virus e l’impatto di COVID-19 sui servizi assistenziali, la situazione mostrata era quella di circa 2-3 settimane prima. Aspetto che ha sollevato dubbi sulla reale utilità di questo strumento nell'intercettare in tempo un aumento dell'epidemia e intervenire con misure adeguate. Lorenzo Ruffino su YouTrend spiega poi che va anche considerato l’eccessivo peso attribuito a Rt: "Anche questo indice è 'vecchio', in quanto viene calcolato su molti giorni prima proprio a causa dei problemi di consolidamento dei dati".
Sui 21 indicatori stabiliti per elaborare questi report settimanali e su cui il ministero della Salute si basa, come abbiamo visto, per decidere le fasce di colorazione del territorio italiano, è emersa fin dall'inizio una problematica legata alla difficoltà da parte di diverse Regioni di elaborare e fornire dati completi. Una questione che si è presenta anche ultimamente con una situazione epidemiologica grave nel paese. Nell'ultimo report pubblicato si legge che esiste "una criticità nel mantenere elevata la qualità dei dati riportati al sistema di sorveglianza sia per tempestività (ritardo di notifica dei casi) sia per completezza", con il conseguente "ritardo nella ricezione dei dati consolidati dalle Regioni" e la "sottostima della velocità di trasmissione e dell'incidenza" del contagio.
Inoltre, fin dall'inizio, è stato richiesto che questi 21 indicatori venissero tutti resi pubblici e disponibili (e non solo alcuni) per un monitoraggio indipendente e accurato dell'epidemia da parte di cittadini e ricercatori. Negli ultimi mesi, infatti, come sottolinea Pagella Politica, il ministero della Salute ha pubblicato ogni venerdì sul suo sito solo i punti principali del monitoraggio (come l'indice Rt delle singole regioni), senza però le statistiche relative a tutti i singoli 21 indicatori, divise per regioni.
Questa richiesta è stata ribadita anche in questi giorni, scrivono su Scienza in rete gli epidemiologi Stefania Salmaso e Francesco Forastiere: "Il sistema (ndr, di monitoraggio) si basa su 21 indicatori, ossia valori numerici, che le Regioni e Province Autonome calcolano in proprio, in base ai loro dati di sorveglianza, e che ogni settimana inviano alle autorità nazionali. (...) Ognuno calcola i propri indicatori e li invia al Ministero. I confronti relativi non vengono effettuati e ogni dato viaggia serenamente tra le scrivanie di chi se ne deve occupare. Non esiste un sistema di certificazione o audit della qualità dei dati inviati. In questo sistema di scatole chiuse e non trasparenti è stato collocato il sistema di monitoraggio della pandemia e l’assegnazione delle Regioni e Province Autonome ai diversi scenari di rischio, in teoria già concordati. Per la prima volta le Regioni e le Province autonome si sono viste l’un l’altro e si sono sentite inserite in una graduatoria di valore che ovviamente non ha trovato d’accordo nemmeno quelli che registrano migliaia di casi al giorno e dichiarano la situazione praticamente fuori controllo. E a questo punto si sospetta sulla qualità dei dati inviati, sulla discrezionalità dei criteri di lettura e utilizzo, e si invoca un intervento uguale per tutti in modo da evitare imbarazzanti classifiche".
Polemiche e confusioni che si sarebbero potute evitare, continuano i due esperti, se questi dati fossero stati resi pubblici come richiesto dall'Associazione Italiana di Epidemiologia e da altri attori della società civile perché "ci sarebbe stato un controllo incrociato tra le varie Regioni e in 24 settimane di monitoraggio sarebbero stati identificati e verificati i dati di qualità incerta". Nel frattempo, le procure di Napoli e Genova, secondo quanto riportato dai media, avrebbero aperto dei fascicoli per capire in che modalità le Regioni hanno finora inviato i loro dati al Comitato tecnico scientifico del governo.
Il governo Conte II il 7 novembre nel decreto "Ristori bis" ha poi previsto un rafforzamento "degli obblighi di pubblicità e trasparenza in relazione al monitoraggio e all’elaborazione dei dati epidemiologici". Due giorni dopo, il 9 novembre, il Ministero della Salute pubblicando la sintesi del report ha reso noti anche i dati dei 21 indicatori.
E' USCITO QUALCOSINA
Vedremo quando verrà pubblicato il bollettino completo e se verra pubblicato il bollettino esteso con i valori dei 21 inidicatori.https://t.co/SpnGJiv1ot
— Vittorio Nicoletta (@vi__enne) November 9, 2020
L'11 novembre è stato inoltre comunicato che l’Istituto Superiore di Sanità e l’Accademia dei Lincei collaboreranno per lo sviluppo di modelli che analizzino l’andamento dell’epidemia e l’impatto sul sistema sanitario nazionale. L'accordo della durata di un anno prevede che l'ISS metta a disposizione degli esperti dell’Accademia i dati raccolti. Il formato (in pdf) con cui questi dati sono stati resi pubblici, secondo alcuni analisti, non permette però una facile elaborazione.
Vogliamo dati in formato aperto, ben descritti e machine readable, non PDF ricchi di dati quasi inusabilihttps://t.co/N7hiyXarMq@Palazzo_Chigi @GiuseppeConteIT#datiBeneComune pic.twitter.com/bTGaAONsNa
— onData (@ondatait) November 9, 2020
Inoltre, secondo Andrea Presbitero i dati finora pubblicati forniscono "un livello di aggregazione che rende impossibili analisi e raccomandazioni mirate a precise aree".
Foto in anteprima via Pixabay.com
